Sức Khỏe Cộng Đồng Là Trách Nhiệm Của Chúng Tôi
06:00 ICT Chủ nhật, 03/07/2022
•Thống kê truy cập
Đang truy cập :
87
Hôm nay :
6846
Tháng hiện tại
: 56398
Tổng lượt truy cập : 7051701
»
Hướng dẫn nghiệp vụ
»
Cải cách hành chính
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ
Thứ hai - 26/04/2021 14:59Phụ lục III
Họ, chữ đệm, tên:
................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .........................................................................................................
Giới tính: ..............................Dân tộc:................................... Quốc tịch:
Nơi cư trú: (3) .............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (4) .................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử vì:
1- Có nhầm lẫn về thông tin được ghi trong giấy báo tử(6)
Ghi cụ thể sự nhầm lẫn:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
2- Bị mất/ rách/ nát(5)
Ghi cụ thể sự mất/rách/nát
………………………………………………………………………………………
……………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: ........................................, ngày ........ tháng ......... năm ...............
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
......................................................
Bình Liêu, ngày……tháng…..năm…….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ
Kính gửi: (1)...........................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người đề nghị(2): ..............................................................................................................
Nơi cư trú: (3) ..............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (4) .................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Quan hệ với người đã tử vong: .........................................................................................................................
Đề nghị cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử cho người có tên dưới đây:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ
Kính gửi: (1)...........................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người đề nghị(2): ..............................................................................................................
Nơi cư trú: (3) ..............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (4) .................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Quan hệ với người đã tử vong: .........................................................................................................................
Đề nghị cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:
................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .........................................................................................................
Giới tính: ..............................Dân tộc:................................... Quốc tịch:
Nơi cư trú: (3) .............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (4) .................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
| Đã tử vong vào lúc: ..................... | giờ .............. | phút, ngày ................. | tháng ............. | năm .................. | ||
| Nguyên nhân tử vong: ........................................................................................................................................... | ||||||
| Đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp Giấy báo tử | ||||||
| Số........ | Quyển số..... ngày........ | tháng........ | năm | .....(5) | ||
1- Có nhầm lẫn về thông tin được ghi trong giấy báo tử(6)
Ghi cụ thể sự nhầm lẫn:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
2- Bị mất/ rách/ nát(5)
Ghi cụ thể sự mất/rách/nát
………………………………………………………………………………………
……………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: ........................................, ngày ........ tháng ......... năm ...............
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
......................................................
Từ khóa:
phụ lục, cộng hòa, xã hội, chủ nghĩa, độc lập, tự do, hạnh phúc, đề nghị, giấy tờ, tùy thân, quan hệ, tử vong, cơ sở, khám bệnh, ngày tháng, giới tính, quốc tịch, giờ phút, nguyên nhân, nhầm lẫn, thông tin
Xem phản hồi
Gửi phản hồiNhững tin mới hơn
Những tin cũ hơn
