Trung tâm y tế huyện Bình Liêu
Sức Khỏe Của Cộng Đồng Là Trách Nhiệm Của Chúng Tôi

11:07 ICT Thứ năm, 28/10/2021

Trang nhất » Hướng dẫn nghiệp vụ » Cải cách hành chính

ĐƠN XIN CUNG CẤP BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

Thứ hai - 26/04/2021 14:58
CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 

ĐƠN XIN CUNG CẤP BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
 
Kính gửi: Trung tâm y tế huyện Bình Liêu-tỉnh Quảng Ninh.
 
Tên tôi là:…………………………. …… Sinh ngày:……/…/………                 
Số CMND/Hộ chiếu:………………  Ngày cấp:……Nơi cấp:…….
Địa chỉ thường trú/ tạm trú: …………………………………
Điện thoại liên hệ:…………………………………………..
Là người bệnh/ người đại diện của người bệnh họ tên là…………………..
Lý do đề nghị cung cấp hồ sơ bệnh án: 
Từ ngày…/…/…đến ngày…/…/… ; Tôi có thực hiện khám, chữa bệnh tại Trung tâm y tế huyện Bình Liêu, cụ thể  tôi đã khám và điều trị tại khoa… do bác sĩ  …… và điều dưỡng………… theo dõi, khám chữa.
  Nay vì lý do: ………………………………………………
Căn cứ vào khoản 1 Điều 11 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 quy định về Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau:
“ Điều 11. Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
  1. Được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản…”
Do vậy, bằng đơn này, tôi kính mong Trung tâm y tế xem xét và giải quyết đề nghị này của tôi và cung cấp cho tôi thông tin về hồ sơ bệnh án của tôi.
Tôi xin cam đoan về nội dung đề nghị trên và chấp nhận chi trả lệ phí cao cho việc cấp/ cấp lại này theo quy định hiện hành của Trung tâm y tế huyện Bình Liêu - tỉnh Quảng Ninh mà không có ý kiến thắc mắc hay kiện cáo gì.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
                                                           Bình Liêu, ngày……tháng……..năm….              
                                                                           Người làm đơn
                                                                                     ( Ký và ghi rõ họ tên)
 

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Click để đánh giá bài viết

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

 

Thống kê truy cập

Đang truy cậpĐang truy cập : 47

Máy chủ tìm kiếm : 6

Khách viếng thăm : 41


Hôm nayHôm nay : 5125

Tháng hiện tạiTháng hiện tại : 341463

Tổng lượt truy cậpTổng lượt truy cập : 2744292

Dịch vụ công tỉnh Quảng Ninh
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH sở y tế
Hotline
Thông tin thường trực cấp cứu