ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ

Phụ lục III
                                                              Bình Liêu, ngày……tháng…..năm…….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 
 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ
 
Kính gửi: (1)...........................................................................................................
 
Họ, chữ đệm, tên người đề nghị(2): ..............................................................................................................
 
Nơi cư trú: (3) ..............................................................................................................................................................
 
...........................................................................................................................................................................................
 
Giấy tờ tùy thân: (4) .................................................................................................................................................
 
...........................................................................................................................................................................................
 
Quan hệ với người đã tử vong: .........................................................................................................................
 
Đề nghị cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử cho người có tên dưới đây:

 
Họ, chữ đệm, tên:


................................................................................................................

 
Ngày, tháng, năm sinh: .........................................................................................................
 
Giới tính: ..............................Dân tộc:................................... Quốc tịch:

 
Nơi cư trú: (3) .............................................................................................................................................................
 
...........................................................................................................................................................................................
 
Giấy tờ tùy thân: (4) .................................................................................................................................................
 
...........................................................................................................................................................................................
 
Đã tử vong vào lúc: ..................... giờ .............. phút, ngày ................. tháng ............. năm ..................
Nguyên nhân tử vong: ...........................................................................................................................................        
Đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp Giấy báo tử    
Số........ Quyển số..... ngày........ tháng........ năm .....(5)    
           
Đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử vì:
 
1- Có nhầm lẫn về thông tin được ghi trong giấy báo tử(6)

 
Ghi cụ thể sự nhầm lẫn:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 
Giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn:
 
………………………………………………………………………………………
 
……………………………………………………………………………………………...
 
 
2- Bị mất/ rách/ nát(5)

 
Ghi cụ thể sự mất/rách/nát

………………………………………………………………………………………
 
……………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
 
Làm tại: ........................................, ngày ........ tháng ......... năm ...............
 
                 Người đề nghị
 
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
 
 
 
 
 
 
......................................................