ĐƠN XIN CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN TỬ VONG NGOẠI VIỆN

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 

ĐƠN XIN CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN TỬ VONG NGOẠI VIỆN
 
        Kính gửi:
                           - Ủy ban nhân dân xã (phường).......................
                           - Trung tâm y tế huyện Bình Liêu-tỉnh Quảng Ninh.
 
        Tên tôi là:…………………………. …… Sinh ngày:……/…/………                 
        Số CMND/Hộ chiếu:………………  Ngày cấp:…....................…
        Nơi cấp:.........................…......….
        Địa chỉ thường trú/ tạm trú: ………..............................……………………
        Điện thoại liên hệ:…………………...............................
          Là (Vợ/chồng/con)..........của người bệnh tử vong ngoại viện họ tên là…………….......................…….., sinh ngày.........tháng.........năm..........
          Địa chỉ thường trú/tạm trú:............................................................................
          Lý do đề nghị cung cấp hồ sơ bệnh án: .....................................................
          Vào hồi....... ngày …tháng…..năm........ (Vợ/chồng/con) tên là..........có được đưa đến cấp cứu tại Trung tâm y tế huyện Bình Liêu và được xác định tử vong ngoại viện
Căn cứ vào khoản 1 Điều 11 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 quy định về Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau: “ Điều 11. Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh- 1. Được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản…”
Do vậy, bằng đơn này, tôi kính mong UBND (xã, phường)…..chứng nhận cho tôi;Trung tâm y tế xem xét và giải quyết đề nghị này của tôi và cấp giấy chứng nhận tử vong ngoại viện của (Vợ/chồng/con) tên là.......... cho tôi
Tôi xin cam đoan về nội dung đề nghị trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.
          Tôi xin chân thành cảm ơn!
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG) Bình Liêu, ngày……tháng……..năm 2021
Người làm đơn
( Ký và ghi rõ họ tên)